名　前：　

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日　程：
　　　　　　第１希望日 (例:2003/05/15)
　　　　　　第２希望日 (例:2003/05/30)
　　　　　　第３希望日 (例:2003/06/10)

地　域：　 千葉市内 習志野市 船橋市 四街道市 市原原市 その他
    *上記以外にお住まいの方は都s名をご記入下さい  

人　数：　 １名  ２名  ３名  ３名以上 
    *ご予定人数にチェックして下さい

ケーキ：　
    *ご希望のケーキをご記入下さい

ご質問等ご自由にお書きください